Dossier de demande de subvention - Année 2020 -

Un dossier est recevable s’il répond à trois des six critères suivants (article 4.3.2. des statuts de la Communauté de communes) :

Une manifestation ou une action ou un club/association concernant au moins 40 % des communes ;

Une manifestation ou une action ou un club/association de niveau national ou international ;

Une manifestation ou une action ou association assurant la valorisation du patrimoine culturel local ;

Un cofinancement départemental ou régional ;

Un renforcement de l’attractivité touristique, sportive ou culturelle du territoire.

Un club sportif dont l’activité est unique sur le territoire ;

A joindre à ce dossier dûment complété :

-	RIB de l’association

-	Solde bancaire (copie des soldes « livret et compte »)

-	Le rapport d’activité validé par votre dernière assemblée générale mentionnant notamment la composition du Bureau et présentant le bilan financier de votre association

-	Dernière déclaration modificative du Conseil d’Administration adressé en Préfecture (changement de bureau)

RAPPEL : le code SIRET et APE sont obligatoires pour le paiement de la subvention.

Dossier complet à retourner par voie postale à :

Communauté de communes du Pays de Saint-Fulgent – Les Essarts

2 rue Jules Verne

85250 Saint-Fulgent

ou par mail à contact@ccfulgent-essarts.fr

NOM DE L’ASSOCIATION :

☐ Première demande de subvention

☐ Renouvellement d’une demande

Année d’obtention de la dernière subvention :

Montant de la subvention accordée :	€

1 - Présentation de votre association

Identification

Nom de l’association :

Objet :

Adresse :

CP :	Ville :

Adresse mail :

Adresse site internet :

Numéro de Siret* :	APE :

Numéro de récépissé Préfecture :

Union, fédération ou réseau auquel est éventuellement affiliée votre association :

* Le numéro SIRET est un identifiant d'établissement de 14 chiffres articulé en deux parties : la première est le numéro SIREN de l'entreprise (ou unité légale ou personne juridique) à laquelle appartient l'unité SIRET ; la seconde, habituellement appelée NIC (Numéro Interne de Classement), se compose d'un numéro d'ordre à 4 chiffres attribué à l'établissement et d'un chiffre de contrôle, qui permet de vérifier la validité de l'ensemble du numéro SIRET.

Pour recevoir la subvention, vous devez obligatoirement disposer d'un numéro SIRET qui constituera un identifiant dans vos relations avec les services administratifs. Si vous ne possédez pas ce numéro SIRET, il vous faut dès maintenant en faire la demande à la direction régionale de l'INSEE à l'adresse indiquée ci-dessous. Cette démarche est gratuite.

Ce numéro sera facultatif pour 2010 et revêtira un caractère obligatoire à partir de 2012

I.N.S.E.E. - Pays de Loire - Service Gestion SIREN - 105 rue des Français Libres - B.P. 67401 - 44274 NANTES Cedex 02

Tél. : 02 40 41 75 75

Si vous possédez un numéro SIREN, vous pouvez obtenir le SIRET sur Internet de la façon suivante INTERNET :

http://avis-situation-sirene.insee.fr

Renseignements administratifs et juridiques

Date de publication de la création au Journal Officiel :

Si votre association dispose d’un agrément administratif (ex : Jeunesse et Sports) :

Type d’agrément :

Attribué par :

Identification du Président

Nom :	Prénom :

Adresse :

CP :	Ville :

Tél. :	Adresse mail :

Identification du Trésorier ou de la personne chargée de la gestion financière

Nom :	Prénom :

Adresse :

CP :	Ville :

Tél. :	Adresse mail :

Renseignements relatifs aux adhérents de l’association

Nombre d’adhérents :

Dont

de Bazoges-en-Paillers :

des Brouzils :

de Chauché :

de Chavagnes-en-Paillers :

de la Copechagnière :

d’Essarts en Bocage :

de La Merlatière :

de la Rabatelière :

de Saint-André-Goule-d’Oie :

de Saint-Fulgent :

hors canton :

Renseignements relatifs aux salariés de l’association

Si votre association emploie des salariés

Nombre total de salariés :

2 - Motivation de la demande de subvention et projets 2020

Précisez ci-dessous (ou sur papier libre) la motivation de votre demande de subvention en indiquant les projets de votre association pour l’année 2020 :

3 - Eléments financiers de l’exercice précédent

Compte de résultat

CHARGES 2019	Montant en €	PRODUITS 2019	Montant en €
Achats, charges de gestion	Cotisation des membres
Electricité, eau, gaz, téléphone	Subventions privées
Investissements	Subventions publiques
Frais de personnel et d’encadrement	Autres produits
Autres charges	Aide services techniques et administratifs
Charges financières (intérêt des emprunts)
Résultat des manifestations	Résultat des manifestations
Excédent	Déficit
TOTAL	TOTAL

Trésorerie

En caisse au début de l’exercice (date : …..../…..../…....) :	€

En caisse à la fin de l’exercice (date : …..../…..../…....) :	€

Investissements réalisés en cours d’exercice

Montant :	€

Montant :	€

Montant :	€

Montant :	€

4 - Budget prévisionnel 2020

CHARGES 2020	Montant en €	PRODUITS 2020	Montant en €
Achats, charges de gestion	Cotisation des membres
Electricité, eau, gaz, téléphone	Subventions privées
Investissements	Subventions publiques
Frais de personnel et d’encadrement	Autres produits
Autres charges	Aide services techniques et administratifs
Charges financières (intérêt des emprunts)
Résultat des manifestations	Résultat des manifestations
Excédent	Déficit
TOTAL	TOTAL

L’association sollicite auprès de la Communauté de communes du Pays de Saint-Fulgent – Les Essarts, une subvention de :	€

5 - Attestation sur l’honneur

Je soussigné(e) (NOM/Prénom/Fonction) :

Représentant(e) légal(e) de l'association,

certifie que l'association est régulièrement déclarée ;

certifie que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ;

certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l'ensemble des demandes de subventions introduites auprès des financeurs publics, ainsi que l'approbation du budget par les instances statuaires.

Fait à	,	le

Signature